Офіційні дані про поширеність аномальних маткових кровотеч (АМК) в Україні відсутні. Всесвітньою організацією охорони здоров’я визначено, що частота такого стану коливається в межах від 8 до 27 % у популяції жінок репродуктивного віку. Персональне сприйняття норми при менструації розрізняється через соціально­культурні та етнічні особливості. Тому пацієнтки не завжди об’єктивно оцінюють обсяг кровотечі та вплив менструації на якість життя, що створює певні труднощі у виявленні АМК.
АМК — це узагальнююче поняття для будь­якого відхилення менструального циклу від норми, що включає зміни регулярності, частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості крові, що втрачається. Термін був запропонований у 2010 році Міжнародною федерацією гінекології та акушерства (FIGO). Також Федерація наполягає на уникненні під час встановлення діагнозу таких застарілих назв, як дисфункціональні маткові кровотечі, метрорагія, менорагія, поліменорея.
Не дивлячись на об’єктивний зв’язок між анемією і крововтратами при менструації, жінки рідко помічають зв’язок між розвитком анемії і об’ємом менструальної кровотечі.
Таблиця 1. Межі норми для менструального циклу. FIGO

Нормальний цикл

Відсоток 5 — 95

Інтервал

24 — 38 днів

Тривалість кровотечі

4,5 — 8 днів

Кількість крові

5 — 80 мл/цикл

Фактори ризику виникнення АМК
Згідно з наявними доказами, наявність лейоміоми матки та старший вік пов’язані з імовірністю розвитку АМК у жінок (хоча не виключений зв’язок цих факторів між собою). Вплив на збільшення обсягу менструальної кровотечі мають спадкові захворювання крові, такі як хвороба Віллебранда, наявність ендометріозу, ожиріння, велика кількість пологів та шкідливі звички, зокрема тютюнопаління. Докази також свідчать про те, що фактори психологічного благополуччя можуть пом’якшувати реакцію жінки на менструальну кровотечу.
Діагностика АМК
За наявності гострої кровотечі додаткові методи виявлення АМК не потрібні, оскільки жінка переважно сама змушена звернутися до лікаря по допомогу. Однак у разі хронічного перебігу АМК пацієнтки рідко звертають увагу на характер менструальних кровотеч і не завжди вважають за необхідне обговорювати це питання з лікарем, часто звертаючись за медичною допомогою через інші проблеми (анемію або інші захворювання). Ці обставини потребують впровадження чітких нормативно детермінованих рекомендацій щодо опитування пацієнтки з метою виявлення АМК.
У ході збору анамнезу перед жінкою можуть поставити наступні запитання:
Чи впливає менструація на Вашу щоденну активність (роботу, заняття спортом, спілкування з родиною)?
Чи доводиться Вам міняти засоби гігієни вночі?
Чи спостерігаються у виділеннях великі згустки крові (> 1 см)?
Чи відчуваєте Ви слабкість, задишку, підвищену стомлюваність або Вам ставили коли­небудь діагноз «анемія»?
При позитивній відповіді на одне і більше запитань є підстави припускати у пацієнтки наявність АМК.
Після збору анамнезу лікар акушер­гінеколог запропонує провести фізикальне обстеження (огляд на кріслі), у ході якого зверне увагу на прояви системних захворювань, які можуть викликати АМК, а також проведе оцінку статевих шляхів та органів малого таза, щоб виявити джерело кровотечі і виключити її анатомічні причини, такі як лейоміома, поліпи матки/штйки та ін. Важливе значення має рутинне визначення індексу маси тіла (ІМТ), оскільки ожиріння є фактором ризику багатьох захворювань, у т.ч. асоційованих із порушеннями менструального циклу.
Наступний крок, це лабораторна діагностика, яка включає в себе:
— загальний аналіз крові (скринінг анемії), при нормальному вмісті гемоглобіну — визначення рівня феритину (стан депо заліза);
— хоріонічний гонадотропін людини (β­суб­одиниця) в сироватці або сечі (експрес­тест на вагітність);
— тиреотропний гормон і вільний тироксин (Т4 вільний), пролактин (виявлення субклінічного гіпотиреозу та гіперпролактинемії);
— за наявності в анамнезі тяжких кровотеч, починаючи з менархе, післяпологових кровотеч або кровотеч після видалення зубів, інших видів кровотеч або ознак порушення коагуляції в сімейному анамнезі — визначення протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу, феритину, а також тесту на наявність хвороби Віллебранда; консультація гематолога.
Золотим стандартом діагностики, що дає можливість детально оцінити анатомічні особливості матки та ендометрія, а також виявити структурну патологію міометрія, шийки матки, маткових труб і яєчників є трансвагінальне УЗД. Цей метод дослідження може допомогти в діагностиці поліпів ендометрія, аденоміозу, лейоміоми матки, потовщення ендометрія, пов’язаного з гіперплазією і злоякісними новоутвореннями.
При непереконливих результатах УЗД, а також за наявності ризику злоякісного процесу необхідне проведення гістероскопії з гістологічним дослідженням ендометрія. Сліпа аспіраційна біопсія може бути методом вибору.
Стани у пацієнток з АМК, при яких слід віддавати перевагу гістероскопії з біопсією ендометрія перед сліпою біопсією:
— вік > 40 років;
— фактори ризику розвитку раку ендометрія (ожиріння, відсутність пологів в анамнезі, цукровий діабет, синдром полікістозу яєчників, колоректальний рак у сімейному анамнезі);
— попереднє неефективне лікування АМК;
— міжменструальні кровотечі.
Сучасна класифікація причин АМК
У зв’язку з необґрунтованістю і суперечливістю багатьох причин виникнення АМК, FIGO прийняла нову систему класифікації (PALM­COEIN) для визначення причин АМК, не пов’язаних з вагітністю (табл. 3).
Таблиця 3 Класифікація причин АМК (PALM\COEIN)
Структурні причини

Неструктурні причини

P — поліпи

С — коагулопатія

A — аденоміоз

О — порушення овуляції

L — лейоміома

Е — патологія ендометрію

M — злоякісні пухлини, гіперплазія

І — ятрогенні

  N — некласифіковані

Причиною АМК може бути одна з цих причин або їх комбінація у однієї жінки, тому процес діагностики та лікування у кожному випадку індивідуальний.
Лікування АМК
Медикаментозне лікування є терапією вибору у більшості пацієнток. Метод лікування обирається з урахуванням тяжкості стану, анамнезу, супутньої патології і наявності протипоказань. Для лікування гострих АМК може використовуватися транексамова кислота, комбіновані оральні контрацептиви (КОК), пероральні прогестагени, утеротоніки.
Вибір на користь хірургічного лікування розглядається у разі:
— нестабільності клінічного стану жінки;
— наявності протипоказань до медикаментозного лікування;
— відсутності ефекту від медикаментозної терапії.
Серед хірургічних методів при лікуванні гострої АМК залежно від клінічної ситуації та технічних можливостей медичного закладу застосовуються: гістероскопія абляція/резекція ендометрія, емболізація маткових артерій (ЕМА), лапароскопічна/лапаротомічна гістеректомія.
Дилатація та кюретаж не є методом вибору, за винятком випадків відсутності можливості проведення інших методів хірургічного втручання.
Дмитро КУЛЬЧИЦЬКИЙ, лікар акушер­гінеколог